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17 de Maio de 2022
  • 2º Grau
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Superior Tribunal de Justiça STJ - AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL: AREsp 776777 RS 2015/0224646-0

Superior Tribunal de Justiça
há 7 anos
Detalhes da Jurisprudência
Publicação
DJ 23/10/2015
Relator
Ministro RAUL ARAÚJO
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Decisão

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 776.777 - RS (2015/0224646-0) RELATOR : MINISTRO RAUL ARAÚJO AGRAVANTE : UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA ADVOGADO : JÚLIO CÉSAR GOULART LANES AGRAVANTE : FLAVIA DA COSTA SCHAEFER ADVOGADO : CLÁUDIO HIRAN ALVES DUARTE AGRAVADO : OS MESMOS AGRAVADO : SERGIO LOURENCO SCHAEFER ADVOGADO : CLÁUDIO HIRAN ALVES DUARTE DECISÃO Trata-se de agravo em recurso especial interposto por UNIMED PORTO ALEGRE - COOPERATIVA MÉDICA LTDA, com fundamento na alínea a do permissivo constitucional, em face de acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Sul, assim ementado: "Apelação cível. Seguros. Plano de saúde. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor. Asma grave. Determinação médica de utilização do medicamento Omalizumabe (Xolair). Negativa de cobertura. Aplicabilidade da Lei nº 9.656/98. Alegação de tratamento domiciliar. Deve prevalecer a previsão de cobertura para a patologia em questão e não local onde o tratamento é ministrado. Indenização por dano moral. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Sentença mantida. Apelos não providos, por maioria."(e-STJ, fl. 251) Os embargos de declaração opostos foram rejeitados. (e-STJ, fls. 271/276) Nas razões do recurso especial, a recorrente aponta violação aos arts. 165, 458, II e 535, II do Código de Processo Civil, 10, I, III, VI, § 4º e 12 da Lei 9.656/98, 4º, III, da Lei 9.961/00, , 47 e 54, § 4º, do Código de Defesa do Consumidor. Sustenta, em síntese: (i) a omissão do acórdão recorrido, especialmente, quanto a "impossibilidade de se estender cobertura de plano de saúde em inobservância aos princípios e normas que regulam o setor de saúde suplementar no país" (e-STJ, fl. 396), não demonstrando os argumentos que embasaram a "possibilidade prática de prestar medicamentos excluídos da responsabilidade contratual assumida, exceção esta permitida pela própria Lei n. 9.656/98, e regulamentada pela ANS, tampouco da possibilidade da recorrente não obedecer a tais normas." (e-STJ, fl. 396); (ii) há exclusão expressa de obrigatoriedade no fornecimento de medicação para tratamento domiciliar; (iii) no contrato estabelecido entre as partes, as cláusulas restritivas do direito do consumidor foram redigidas de forma clara, afastando o tratamento domiciliar, razão pela qual não há se falar em interpretação mais favorável ao consumidor. É o relatório. Decido. Inicialmente, não prospera a alegada ofensa aos arts. 165, 458 e 535 do Código de Processo Civil, tendo em vista que o v. acórdão recorrido, embora não tenha examinado individualmente cada um dos argumentos suscitados pela parte, adotou fundamentação suficiente, decidindo integralmente a controvérsia. Nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.REMARCAÇÃO EM NUMERAÇÃO DE VEÍCULO. ARTS. 131, 165, 458, II e 535, I e II, DO CPC. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. REEXAME DE MATÉRIA DE FATO. FUNDAMENTO NÃO ATACADO. REVISÃO DO VALOR. 1. Se as questões trazidas à discussão foram dirimidas, pelo Tribunal de origem, de forma suficientemente ampla, fundamentada e sem omissões deve ser afastada a alegada violação aos arts. 131,165, 458, II e 535, I e II, do Código de Processo Civil. 2. A tese defendida no recurso especial demanda o reexame do conjunto fático e probatório dos autos, vedado pelo enunciado 7 da Súmula do STJ. 3. É inadmissível o recurso especial que não impugna fundamento do acórdão recorrido apto, por si só, a manter a conclusão a que chegou a Corte Estadual (enunciado 283 da Súmula do STF). 4. Admite a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, excepcionalmente, em recurso especial, reexaminar o valor fixado a título de indenização por danos morais, quando ínfimo ou exagerado.Hipótese, todavia, em que o valor foi estabelecido na instância ordinária, atendendo às circunstâncias de fato da causa, de forma condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. 5. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 82.204/MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/08/2013, DJe 21/08/2013) Em relação à obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o medicamento para uso domiciliar, o Tribunal de origem consignou expressamente que: "No caso em tela, a autora possui asma grave com exacerbações graves, quase fatais, com internações freqüentes, sendo-lhe recomendado tratamento com o emprego do medicamento Omalizumabe (Xolair), a ser ministrado fora do período de internação hospitalar. A Unimed, por sua vez, sustentou que o medicamento não possuía cobertura porque o contrato de plano de saúde firmado não previa o fornecimento de medicamento para uso domiciliar, e que essa ausência de previsão não contraria a Lei n. 9.656/98, especialmente os artigos 10 (possibilidade de contratação do plano referência sem o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar - inciso VI) e 12 (obrigatoriedade do fornecimento de medicamento em caso de internação hospitalar). Todavia, embora o contrato firmado não preveja, de forma efetiva, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar e a Lei de Planos de Saúde admita a sua exclusão, no caso específico dos autos, há de ser interpretado o instrumento contratual em prol do bem maior, que é a saúde do consumidor, não sendo pertinente a aplicação dos aludidos dispositivos legais. [...]a utilização do medicamento referido é indispensável ao tratamento da doença que acomete a autora, não podendo ser recusado sob o argumento da falta de previsão para fornecimento de medicamento de uso domiciliar, pois não se trata de qualquer medicamento domiciliar, mas de medicamento específico para asma grave. Ainda que o uso do medicamento ocorra em domicílio, o que, aliás, diga-se de passagem, reflete medida mais econômica à própria apelante, a sua cobertura se impõe, reiterando que não se pode olvidar que o tratamento de asma grave possui cobertura contratual, do que decorre a necessidade de cobertura também daquele medicamento. É que a exclusão de cobertura, quando necessária, como o caso dos autos e como já referido, contraria a própria natureza do contrato, que é de assistência à saúde. Dessa forma, desde que o plano de saúde respectivo garanta cobertura para asma, paradoxal haveria de ser a exclusão da cobertura do medicamento, ainda que de uso domiciliar, sabendo-se que o tratamento em domicílio é melhor financeiramente para a própria ré." (e-STJ, fls. 255/257) Com efeito, é cediço no STJ que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. A título ilustrativo, confiram-se as ementas dos seguintes precedentes, que se referem ao caráter abusivo da cláusula do plano de saúde que exclua o fornecimento de medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC)- DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO AGRAVO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Violação do artigo 535 do CPC não configurada. É clara e suficiente a fundamentação adotada pelo Tribunal de origem para o deslinde da controvérsia, revelando-se desnecessário ao magistrado rebater cada um dos argumentos declinados pela parte. 2. A jurisprudência do STJ é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código Consumerista), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. 3. Agravo regimental desprovido. ( AgRg no AREsp 624.402/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 26/03/2015) AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA. ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Precedentes. 2. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 623.372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/03/2015, DJe 26/03/2015) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. OFENSA AO ART. 535 DO CPC. INOCORRÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA MINISTRADA EM AMBIENTE DOMICILIAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. DECISÃO MANTIDA. (...) 2. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes. 3. Agravo regimental a que se nega provimento. ( AgRg no AREsp 147.376/SP, Rel. Ministro ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 06.12.2012, DJe 14.12.2012) AGRAVO REGIMENTAL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL - NÃO OCORRÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DOS MEDICAMENTOS CORRELATOS AO TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA, MINISTRADOS EM AMBIENTE DOMICILIAR - IMPOSSIBILIDADE - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA RESTRITIVA - VERIFICAÇÃO - AGRAVO IMPROVIDO. ( AgRg no Ag 1.137.474/SP, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 18.02.2010, DJe 03.03.2010) No caso dos autos, a operadora de plano de saúde recusou-se, indevidamente, a proceder ao pagamento do medicamento apto a dar continuidade ao tratamento de beneficiário portador de asma grave com exacerbações graves, quase fatais, por se tratar de uso domiciliar, razão pela qual o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a orientação jurisprudencial desta Corte, o que também atrai o óbice da Súmula 83/STJ. De outro lado, observa-se que o Eg. Tribunal a quo seguiu a jurisprudência desta Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" ( REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008). O saudoso Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, no julgamento do REsp 668.216/SP, expôs com clareza o ponto nodal da questão, ora controvertida, conforme trecho a seguir transcrito: "Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. (...) Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor" (DJ de 2/4/2007) Ante o exposto, nego provimento ao agravo. Publique-se. Brasília (DF), 05 de outubro de 2015. MINISTRO RAUL ARAÚJO Relator
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