jusbrasil.com.br
13 de Agosto de 2022
  • 2º Grau
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2019/XXXXX-8

Superior Tribunal de Justiça
há 2 anos

Detalhes da Jurisprudência

Processo

Publicação

Relator

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO

Documentos anexos

Decisão MonocráticaSTJ_RESP_1842475_a8b2b.pdf
Entre no Jusbrasil para imprimir o conteúdo do Jusbrasil

Acesse: https://www.jusbrasil.com.br/cadastro

Decisão

RECURSO ESPECIAL Nº 1842475 - SP (2019/XXXXX-8) RELATOR : MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO RECORRENTE : CENTRO TRASMONTANO DE SÃO PAULO ADVOGADOS : CAMILA BEATRIS ZEFERINO - SP285051 CHRISTIANO LUIZ RODRIGUES VEIGA - SP196630 DENYS CHIPPNIK BALTADUONIS - SP283876 CLICIA DANIELLE SANTOS CALMON GAMA E OUTRO (S) - SP275364 RECORRIDO : A S A ADVOGADO : REGIANE ANDRADE MUNHOZ MARQUES (ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA) - SP198559 DECISÃO 1. Cuida-se de recurso especial interposto pelo Centro Transmontano de São Paulo. Na origem, ajuizou a ora recorrida "ação de obrigação de fazer" narrando que desde 2011 tem enfrentado uma série de problemas de saúde, conforme documentação que instrui a inicial. Diz que, por ocasião da contratação do plano de saúde, ocorrida em 2007, o plano tinha rede credenciada em sua cidade, todavia "recentemente a Ré simplesmente cancelou os contratos de credenciamento com toda rede disponível em Mogi das Cruzes, e verificando inclusive junto a sua página na internet, podemos observar que no link da sua" Rede Credenciada "não há nenhum hospital ou clínica desta Comarca". Afirma que deveria ter recebido notificação pessoal e prévia acerca do descredenciamento e que a ré tem sempre informado que é preciso o deslocamento até o Município de São Paulo para obtenção de atendimento, todavia, devido ao trauma decorrente de gravíssimo acidente ocorrido em 4 de fevereiro de 1984, "desenvolveu uma séria depressão e síndrome do pânico, a qual embora em tratamento já há muitos anos, a impede de se locomover em estradas, e principalmente de ir até São Paulo, destino para onde a Autora nunca mais foi após o fato acima narrado". Pondera "que para a Autora é IMPOSSIVEL se deslocar para cidade de São Paulo na busca de tratamento para seu câncer, pois, seus problemas psicológicos a impedem, e mais certamente este deslocamento deveria ocorrer diversas vezes, para exames e sessões de radioterapia e quimioterapia". Obtempera que, "como está em tratamento médico a Autora não consegue de forma eficaz migrar de plano de saúde neste momento, estando presa a um contrato que não lhe atende, e a abandonou a sua própria sorte". Acena que "o contrato de adesão, tão utilizado para firmar a relação entre o consumidor e a operadora de saúde, embora se apresente rígido no momento da contratação, pode eventualmente sofrer modificação corretiva com base no Código de Defesa do Consumidor. Aliás, é justamente na questão contratual que o código se mostra bastante efetivo para o fim de estabelecer equilíbrio e harmonia, e trazer o consumidor ao mesmo patamar de direitos da empresa operadora de saúde". O Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Mogi das Cruzes julgou procedente o pedido formulado na inicial para condenar a ré a custear integralmente "qualquer necessidade que esteja abrangida pela cobertura do plano de saúde contratado (e desde que haja profissionais disponíveis neste município, ainda que não credenciados)". Interpôs a ré apelação para o Tribunal de Justiça de São Paulo, que negou provimento ao recurso. A decisão tem a seguinte ementa: INTERESSE PROCESSUAL - Contrato - Prestação de serviços - Plano de saúde - Alegada ausência de negativa de cobertura do tratamento, na rede referenciada - Inexistência de atendimento na área de abrangência contratada - Interesse de agir Configuração Necessidade de a autora pleitear, judicialmente, que a seguradora lhe garanta a cobertura contratada - Preliminar rejeitada Recurso improvido. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz - Não caracterização de cerceamento de defesa, ainda que haja pedido expresso de dilação probatória Preliminar rejeitada - Recurso improvido. CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde - Pretensão da segurada em realizar a terapia na cidade que faz parte da área de abrangência da seguradora e onde não há atendimento médico -hospitalar - Acolhimento - Cobertura da terapia - Obrigatoriedade - Inteligência do art. 4º da Resolução Normativa 259 da ANS - Sujeição dos gastos, realizados com médicos particulares, a reembolso - Hipótese de descabimento Recurso improvido. Opostos embargos de declaração, foram rejeitados. Sobreveio recurso especial da Operadora do plano de saúde, com fulcro na alíneas a do permissivo constitucional, suscitando violação aos arts. 130, 369, 370, 373 e 1.022 do CPC; 10, I, e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; 54 do CDC; e 188, 421, 757 e 884 do CC. Alega a recorrente omissão, cerceamento de defesa e que, ao acolher o pedido da autora para impor o custeio de tratamento em hospital que não integra a rede credenciada ao plano de saúde, as instâncias ordinárias violaram o artigo 10, inciso I e 12, inciso VI, da Lei n. 9656/1998. Pondera ser "fato notório, até para o mais hipossuficiente dos consumidores, que há uma rede credenciada a ser utilizada e que há procedimentos que não são abrangidos pelo contrato, procedimentos estes cuja exclusão são permitidas por lei". Diz haver limites à interpretação mais favorável visando proteger o consumidor de práticas abusivas, e não de sua própria desídia e até má-fé. Obtempera que a questão é peculiar, e que não se discute a simples exclusão e cobertura assistencial, ante a inexistência do procedimento no rol de coberturas obrigatórias, mas a desconsideração do contrato e dos "ditames da lei, especificamente, os violados artigos 10, inciso I e artigo 12, inciso VI da Lei 9656/98". Assevera que possui todo o aparato para cobrir o tratamento da autora, não se podendo admitir que autora imponha hospital fora da rede credenciada, e também a limitação de todo atendimento ao Município de Mogi das Cruzes. Sustenta que o art. 1º da Resolução ANS n. 268/2011 estabelece a possibilidade de estabelecimento de área geográfica de abrangência, Se "tem na rede credenciada desta operadora, como relatado pelo perito nomeado nos autos, há de se convir que o equilíbrio atuarial de nenhuma operadora de planos de saúde não seria mantido caso houvesse cobertura a este procedimento como requerido pelo recorrido. E não se conhece, no mercado, nenhuma que assim contratualmente cubra". Afirma que a Corte local desvirtua a função social do contrato, com desrespeito à predeterminação de riscos da avença, não havendo abusividade de cláusula, ou caracterização de ato ilícito, pois trata-se de exercício regular de direito. 2. A sentença, integralmente confirmada pelo acórdão recorrido, anotou: Para solução da demanda, cumpre analisar se a ré é ou não obrigada a manter rede de atendimento no município de Mogi das Cruzes, residência da autora, que consta da lista demunicípios de abrangência do plano de saúde (cláusula 3' do regulamento do plano). A ré não controverteu o fato afirmado pela autora na sua inicial de que não háqualquer prestador de serviços deste município cadastrado no plano de saúde, muito emborahouvesse ao menos 2 (dois) hospitais que atendessem ao plano quando da sua contratação pela autora. O artigo 4º da Resolução Normativa 259/2011, da Agência Nacional de SaúdeSuplementar ("ANS"), com redação dada pela Resolução Normativa 268/2011, determina que nahipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município que pertença à área geográfica de abrangência, a operadora deverá garantir o atendimento em"prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município" ou "prestador integrante ounão da rede assistencial nos municípioslimítrofesa este". O município de São Paulo, apesar de geograficamente aproximado, não é limítrofe em relação a Mogi das Cruzes, de forma que a ré não atende às disposições regulamentares ao oferecer prestador de serviços naquela localidade. Note-se que o § 2º do mesmo artigo 4º aponta que "na indisponibilidade deprestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofesa este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizaro devido atendimento (...)". Ou seja, a possibilidade de a ré oferecer um prestador de serviços à autora no Município de São Paulo (desde que ofereça também o transporte), somente existiria caso não houvesse prestadores disponíveis em Mogi das Cruzes (ainda que não integrantes da red eassistencial) - o que os elementos dos autos demonstram não ser verdadeiro. Não pode, portanto, a ré se utilizar da faculdade do artigo 4º, § 2º, da Resolução Normativa 259/2011, da ANS. Outrossim, não se pode descuidar da especificidade do caso da autora, que demonstrou nos autos deter dificuldades sérias em relação a longos deslocamentos de automóvel.Dessa forma, mesmo em sendo possível, nos termos da resolução acima indicada, a prestação dos serviços em municípios limítrofes, deve a ré garantir à autora o tratamento nos limites deste município de Mogi das Cruzes, o que consiste na primeira opção prevista a norma em análise para solução da situação. Ressalte-se que a autora está filiada ao plano de saúde da ré há diversos anos e,quando da contratação, contava com razoável rede de atendimento nesta comarca. Não é aceitável que a ré simplesmente interrompa o entendimento neste município (que, anote-se, é o maior da sua região) e determine aos seus clientes que passem a realizar verdadeiras viagens para conseguirem atendimento. O município de Santo André (único município limítrofe a Mogi das Cruzes onde, em tese, a autora poderia ser atendida, nos termos da relação juntada pela ré à folha 286) dista 76km (setenta e seis quilômetros) de Mogi das Cruzes! Conclui-se, dessa forma, que a ré deve garantir à autora o atendimento dentro deste município. Corolário da conclusão acima apontada, uma vez demonstrado que a ré não cumpriu com essa obrigação de garantir o atendimento no município de Mogi das Cruzes, deverá ser condenada ao ressarcimento dos valores comprovadamente gastos pela autora para conseguir atendimento nesta localidade. O ressarcimento deve ser realizado de forma integral, e não com as limitações de reembolso previstas no regulamento do plano de saúde, tendo em vista que não se trata de opção da autora realizar o tratamento fora da rede autorizada, mas efetivo inadimplemento da ré em relação às suas obrigações. Note-se que a ré não controverteu nos autos o fato de que as consultas e exames realizados pela autora estariam abrangidos pela cobertura do plano. Ressalte-se, também, que apesar de partir de uma situação concreta, a autora formulou pedido relativo a qualquer atendimento que venha a necessitar no futuro, independentemente de estar ligado ao problema de saúde que ela enfrenta atualmente. O acórdão recorrido, por seu turno, dispôs: A apelante recusa-se a garantir à apelada atendimento médico, no Município de Mogi das Cruzes - região que constada sua área de abrangência -, alegando que ofereceu atendimento na sua rede credenciada, o qual seria apto a satisfazer as necessidades médicas da apelada. Esta, por sua vez, sustenta que, quando firmou contrato com a apelante, havia rede médica e hospitalar credenciada na referida cidade, oque supria suas necessidades, e que, além de contar com mais de 60 (sessenta) anos, está em tratamento de doença grave (câncer). [...] Havendo previsão contratual de atendimento em determinada região ou município,espera-se que o segurado encontre amparo no local que constou do contrato, o que não é o caso dos autos. A situação agrava-se ainda mais diante da descabida pretensão de se impor àquele que se encontra em situação de enfermidade, qualquer que seja ela, a necessidade de deslocamento de um município para outro, para que seja possível realizar o tratamento. A fim de evitar essa situação, a Resolução Normativa RN 259 da ANS dispõe, em seu art. 4º, que: [...] Como se vê, há garantia legal de que o segurado seja atendido no município pertencente à área geográfica de abrangência da seguradora. E, não tendo, a apelante, cumprido a obrigação imposta pela legislação pátria, a sua condenação, como determinado na origem, é de rigor. Até por isso - pela garantia que o segurado tem de ser atendido na região de atuação da seguradora -, os honorários médicos dos profissionais contratados particularmente devem de ser suportado integralmente pela apelante. Destarte, as controvérsias instauradas nos autos consistem em saber se é viável: a) em caso de ausência de credenciado em Município da área geográfica de abrangência do plano de saúde, ao usuário escolher unilateralmente hospital e médicos que realizarão seu tratamento, para impor o custeio integral das despesas, sem limitação à tabela do plano de saúde; b) ao plano de saúde oferecer tratamento em Município limítrofe, ainda que relativamente distante do domicílio do usuário do plano de saúde; c) aplicar soluções personalizadas - também sem revisão da contraprestação pecuniária -, para afastamento das regras cogentes legais ou infralegais aplicáveis à generalidade dos usuário do plano de saúde. O Código de Processo Civil em vigor traz entre suas inovações disciplina expressa acerca da intervenção do amicus curiae como modalidade diferenciada de intervenção de terceiro.Com efeito, preceitua o art. 138 do novo Código que quando a matéria em discussão for considerada relevante e apresentar repercussão social, o juiz ou o relator, poderá de ofício solicitar a participação de pessoa natural ou jurídica, órgão ou entidade especializada, com representatividade adequada. Nesses termos, o dispositivo invocado: DO AMICUS CURIAE Art. 138. O juiz ou o relator, considerando a relevância da matéria, a especificidade do tema objeto da demanda ou a repercussão social da controvérsia, poderá, por decisão irrecorrível, de ofício ou a requerimento das partes ou de quem pretenda manifestar-se, solicitar ou admitir a participação de pessoa natural ou jurídica, órgão ou entidade especializada, com representatividade adequada, no prazo de 15 (quinze) dias de sua intimação. § 1º A intervenção de que trata o caput não implica alteração de competência nem autoriza a interposição de recursos, ressalvadas a oposição de embargos de declaração e a hipótese do § 3o. § 2º Caberá ao juiz ou ao relator, na decisão que solicitar ou admitir a intervenção, definir os poderes do amicus curiae. § 3º O amicus curiae pode recorrer da decisão que julgar o incidente de resolução de demandas repetitivas. No caso, no âmbito dos tribunais, são recorrentes controvérsias semelhantes em processos com decisões conflitantes. Outrossim, recentemente, em precedente da relatoria da em. Ministra Nancy Andrighi, REsp 1.575.764/SP, a Terceira Turma expressamente propôs uma revisão da jurisprudência do STJ mediante uma releitura do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, para admitir o reembolso de tratamento - mesmo sem caráter de urgência ou emergência -fora da rede credenciada ao plano de saúde. O precedente tem a seguinte ementa: RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. ( REsp XXXXX/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) Nesse mencionado precedente, Sua Excelência dispôs: 4. Do reembolso de despesas em hospital não credenciado pelo plano de saúde O propósito recursal consiste em definir a exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, cuja redação é a seguinte: [...] Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte: Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que "é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (Tema 345 - DJe 16/05/18). Não se desconhece da leitura linear de referido artigo que, a princípio, o reembolso das despesas médicas está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. Por outro lado, proponho uma reflexão sobre esta interpretação restritiva do enunciado normativo, sobretudo quando se percebe o comando do art. 32, da Lei dos Planos de Saúde, cujo teor é o seguinte: Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. Em análise desse dispositivo, o STF definiu em repercussão geral que "é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (Tema 345 - DJe 16/05/2018). Isso quer dizer que a operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Aqui se instala a questão jurídica que merece debate nesta Corte. Afinal, se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, por que razão não haveria de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. Após refletir sobre esta aparente contradição ? cujo impasse, acaso mantida a interpretação restritiva do art. 12, VI, da LPS colocaria em clara desvantagem somente o próprio beneficiário - por regra de boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas a solução reside justamente na possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do que foi estabelecido contratualmente. Esta interpretação respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde (pois este custo diz respeito diretamente ao produto que coloca à disposição do consumidor os serviços de atenção à saúde de acordo com o valor mensal de contribuição) e o interesse do beneficiário, que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. Desse modo, proponho que se faça a interpretação do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 de modo que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. Na hipótese concreta, o acórdão recorrido seguiu esta linha de sensibilidade ao fundamentar ser "justa a condenação da recorrente ao pagamento dos valores equivalentes ao atendimento do falecido em hospital credenciado", afinal, indevido "isentar totalmente a ré das despesas com o seu tratamento, que foi realizado e gerou gastos com atendimento, internação e procedimentos, despesas que seriam pagas diretamente pela ré em caso de atendimento pela rede conveniada" (e-STJ fls. 697-698). De fato, a solução dada à hipótese dos autos não impõe desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado. Em poucas palavras, ainda que admitida a hipótese extrema, pouco importa se o beneficiário prefere pagar valor exorbitante por determinado serviço quando na verdade sua escolha será absorvida pela operadora apenas e tão somente nos limites do contrato. Forte nessas razões, CONHEÇO do recurso especial e LHE DOU PARCIAL PROVIMENTO, apenas para excluir as astreintes fixadas em tutela provisória. 3. Por essas razões, resolve-se dar ciência, facultando-se-lhe manifestação no prazo de quinze dias (art. 138, Lei n. 13.105/2015)às seguintes entidades: ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar; IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor; Instituto Brasileiro de Direito Civil - IBDCIVIL; União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde - Unidas; Secretaria Nacional do Consumidor do Ministério da Justiça ? Senacon; ADUSEPS - Associação de Defesa dos Usuários de Seguros, Planos e Sistemas de Saúde; CNSEG - Confederação Nacional das Empresas de Seguros Gerais, Previdência Privada e Vida, Saúde Suplementar e Capitalização; ABRAMGE - Associação Brasileira de Planos de Saúde; CFM - Conselho Federal de Medicina; AMB - Associação Médica Brasileira; Fenasaúde - Federação Nacional de Saúde Suplementar; IBA - Instituto Brasileiro de Atuária; e à Comissão Especial de Saúde Suplementar do Conselho Federal da OAB. Nos termos do § 2º do art. 138 do CPC/2015, busca-se sejam elucidadas questões fático-jurídicas concernentes em saber se é possível: a) a imposição de reembolso de despesas fora da rede credenciada ao plano de saúde, mesmo em se tratado de atendimento sem caráter de urgência ou emergência a que alude o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998; b) que a inobservância da rede credenciada cause desestruturação administrativa aos planos de saúde, ou mesmo aumento de custos e reflexamente oferecimento de planos de saúde mais caros ao mercado; c) em vista da liberdade contratual, impor que o plano de saúde mantenha, por via reflexa, relação com prestadores de serviços não credenciados, eventualmente até mesmo previamente descredenciados; d) ao plano ou seguro de saúde fazer o mesmo controle acerca da higidez das despesas, em caso de atendimento por prestador de serviços fora da rede credenciada; e) ao consumidor ter a mesma expertise da operadora do plano de saúde para aferir a efetivação dos procedimentos e do uso dos materiais cobrados por prestadores de serviços fora da rede credenciada; f) em vista de ser direito da operadora do plano de saúde submeter procedimentos solicitados a seu médico auditor, efetivamente conciliar essa atuação com atendimentos eletivos, realizados por médicos não credenciados; g) que a solução adotada pela Terceira Turma permita a viabilização econômica para formação ou manutenção de cooperativa de médicos tendo por objeto o oferecimento de plano de saúde; h) em regra, ao juiz invocar regra infralegal da ANS aplicável, mas, mediante exame subjetivo de razoabilidade efetuado pelo julgador, eleger as disposições que serão aplicáveis a determinado usuário; i) que o Judiciário esteja devidamente aparelhado para estabelecer soluções personalizadas, à margem da normatização legal ou infralegal cogente; j) que seja inviável atuarialmente aplicar soluções personalizadas para afastamento de regras cogentes legais ou infralegais aplicáveis à generalidade dos usuário do plano de saúde; i) que não sejam computados no cálculos atuariais para precificação dos planos de saúde, imposição de custeio integral de despesas, desprezando-se a tabela do plano de saúde; k) que o usuário efetue a portabilidade para plano de saúde de outra operadora aproveitando-se todas as carências, ou se há circunstâncias que dificultem ou mesmo inviabilizem essa operação; l) que a imposição de ressarcimento de despesas de tratamento eletivo fora da rede credenciada seja incompatível com a disposição legal que permite a possibilidade de estabelecimento de área de abrangência geográfica (art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998) e com o "plano-referência", inclusive com a teleologia de sua criação pelo legislador; j) que haja o descredenciamento de Hospital, sem comunicação formal e pessoal a cada usuário do plano de saúde. Ressalte-se que o interesse que legitima a participação das entidades mencionadas é o interesse institucional, traço distintivo dessa modalidade interventiva, que não se confunde com o interesse jurídico de outras conhecidas modalidades de intervenção. 4. Oficie-se, pois, às entidades mencionadas, com cópia desta decisão, solicitando manifestação no prazo indicado. 5. Após, vista ao Ministério Público Federal para, querendo, oferecer manifestação em quinze dias.Publique-se. Intimem-se. Brasília, 01 de julho de 2020. MINISTRO LUIS FELIPE SALOMÃO Relator
Disponível em: https://stj.jusbrasil.com.br/jurisprudencia/896714659/recurso-especial-resp-1842475-sp-2019-0234721-8

Informações relacionadas

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2019/XXXXX-8

Tribunal de Justiça de São Paulo
Peças Processuaishá 5 meses

Petição Inicial - TJSP - Ação Revisional de Contrato - Procedimento Comum Cível

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 6 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX PB 2011/XXXXX-2

Superior Tribunal de Justiça
Jurisprudênciahá 3 anos

Superior Tribunal de Justiça STJ - RECURSO ESPECIAL: REsp XXXXX SP 2015/XXXXX-2