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27 de Novembro de 2020

Plano de saúde deve indenizar cliente que precisou dar à luz em hospital público

Superior Tribunal de Justiça
há 6 anos
A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve em R$ 50 mil o valor de indenização por dano moral a ser pago por Amico Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura de seu parto negada pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o argumento de que o local do parto estava fora da área de abrangência prevista no contrato.

O colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa de forma indevida e injustificada a autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou psicológica do beneficiário.

Segundo o ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nessas situações, que configuram comportamento abusivo.

Novo endereço

A beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em hospital da rede própria localizado na capital.

Embora a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do pré-natal na capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho nasceu.

Na Justiça de primeira instância, a operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil.

Interpretação formal

O TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente formal à cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da beneficiária quanto da criança –, razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.

“É inquestionável a angústia, o abalo à honra e à personalidade de uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de parto, precisa se deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive com a utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.

O tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São Paulo com o consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior necessidade, “contrariou a lógica e a boa-fé contratual”.

Desdém

No STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas cláusulas do contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada, que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, a operadora afirmou que foi muito alto diante das peculiaridades do caso.

Os ministros da Terceira Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o ministro Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em recurso especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do tribunal paulista.

Para Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em consonância com o que o STJ tem decidido. “A recusa injustificada obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”, afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade humana”.

A decisão de Moura Ribeiro foi acompanhada pelos demais ministros do colegiado.

4 Comentários

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É preciso conscientizar com mais pujança o povo brasileiro acerca dos direitos que possui em relação aos planos de saúde e estratégias contratuais que estes praticam, as quais visam o benefício da instituição ao invés do benefício aos direitos à vida e a saúde. continuar lendo

Belíssima decisão do TJ, pois neste caso além de agravo a moral da beneficiaria, também foi agravado o direito do nascituro. continuar lendo

Só acho que deveria também dobrar o valor, já para pagar a criança que deve ter passado um sufoco no BUSÂO.
É sempre a mesma coisa, empresas acham que pode receber a mensalidade, sabendo que a cliente mudou, e não questionou as tais cláusulas... se não permitia o atendimento, porque continuou recebendo a mensalidade?
Independente da lei, contrato, foi uma ação imoral da AMICO que não ficaria mais pobre agindo decentemente. Parabéns aos funcionários incompetentes da empresa. Espero que lhes sejam cobrados no salário essa multa da empresa!!!! continuar lendo

Casos como estes acontecem porque a nossa justiça é lenta e falha, vale a pena correr o risco da condenação, já que para cada causa ganha existem vários que desanimam diante da morosidade e ineficiência do judiciário.
Notem que os valores envolvidos na condenação são absolutamente irrisórios, o que acaba por incentivar a ação criminosa.
O problema citado no primeiro parágrafo é a causa fundamental da alta criminalidade no país e o do segundo parágrafo é a causa principal da altissima criminalidade entre os mais jovens. continuar lendo